『めざせ！外来診療の達人』２
カルテ(症例）の続き，テストなど。
操体をまとめた医師橋本敬三先生は、「操体鍼灸はじめ東洋物療は機能性疾患までには有効だが、急性の器質性疾患は西洋医学の分野」ということに、私は、基本的に、そのとおりだと思っている。初めての患者さん、とくに急性症状をかかえている方について、注意すべきは器質性疾患の疑いはないかということ。その点で、この本はじめ生坂先生の本は、とても勉強になる。
- カルテ(症例）
- 「櫛を入れられない」「枕に当たると痛い」は、側頭動脈炎の圧痛を示唆
- 側頭動脈炎の頭痛は急性期を過ぎると自然軽快することもある
- 側頭動脈炎の症状として有名な側頭動脈の圧痛が見られるのは、１/３以下
- 疾患を想起しないと、相当動脈拍動の減弱、消失、索状物触知などの軽微な身体所見は見逃されやすい
- 意識障害をともなわない痙攣発作であるテンカンの部分発作は、症状が多彩で、意識しないと見過ごされやすい
- 意識障害がない分、ジャクソニアンマーチやトッド麻痺は病歴聴取しやすい
- ジャクソニアンマーチ：大脳皮質運動野に焦点を有する運動発作で、焦点部位対側の手指、顔面、下肢に間代性clonicの痙攣がひろがっていく。発作後に、患側肢に一過性の運動麻痺が生じる場合がある(トッド麻痺）
- 部分発作は、頭蓋内器質病変を示唆するので、精査が必要
- 咽頭所見のない咽頭痛のまれな疾患に「縦隔気腫」がある
- 縦隔気腫には、気道内圧上昇を示唆する病歴が明らかでない例もある
- 縦隔気腫の身体診察では、皮下気腫を合併した場合に頚部の触診でわかる握雪感をチェック
- 微熱が続いて首や肩が痛い＋頚動脈にそう圧痛なら、高安動脈炎（大動脈炎症症候群）
- 血管炎では、血管分布に沿った局所痛があることもある
- 著明な血圧上昇＋頻脈は、カテコラミンラッシュを示唆、褐色細胞腫や薬物中毒も
- 褐色細胞腫では、循環血漿量は減少しているため、起立性低血圧や、みかけの赤血球増多などをともなうことも
- 難治性下腿潰瘍の鑑別には、血管炎や抗リン脂質抗体症候群をくわえておく、抗リン脂質抗体症候群をしばしば合併するSLEの部分症状のこともある
- ソーセイジ様指をみたら、関節よりも軟部組織の腫脹を考える、対称性・びまん性なら強皮症や混合性結合組織病(MCTD)を考え、少指・非対称なら乾癬性関節炎や凍瘡などを鑑別
- 関節炎の鑑別には、多関節(poly)、消関節(oligo)、単関節(mono)があり、oligoなら乾癬性関節炎、早期関節リウマチのほか、ライター症候群などのHLA-B27関連関節炎を考える
- 群発性頭痛の発作周期には患者ごとにcircadian rythmがあるので、発作出現の時間を予測できることがある
- 規則正しい生活をしている方だと「食後１時間後の頭痛」という病歴聴取もありえる。患者の解釈モデルの把握は常用であるが、プロとしての医学モデルの構築を忘れてはならない
- たとえ掻爬後であっても、超音波検査での子宮内胎嚢、または、掻爬内容に絨毛が確認されたことが明らかでなければ、子宮外妊娠は否定出来ない
- 早朝胃痛で覚醒激痛のため救急搬送＋受診一ヵ月半前流産で掻爬術・１ヶ月後に生理が、子宮外妊娠だった例
- 嘔吐・食欲不振の患者は、ATCH分泌不全も
- 「櫛を入れられない」「枕に当たると痛い」は、側頭動脈炎の圧痛を示唆
- テスト
- neck flexion test：まっすぐの座位で、口を閉じたまま顔を下に向けてもらい、ラクに顎が前胸部につくかどうか、髄膜刺激症状の有無，臥位で項部硬直を見るよりも感度が高い
- Romberg test：足をそろえ腕を横（体？）につけて立ってもらい、それから目を閉じて数秒間立ってもらう、目を閉じて動揺したらRomberg徴候陽性、倒れないように患者さんの近くに立ってする
- Carnett徴候：腹痛の原因が、腹壁（筋肉、骨、神経）にあるか、腹腔内にあるかを判断する、患者は仰臥位で腕をクロスさせて胸に置き、最強圧痛点を同じ力で圧迫し続け、頭と肩がわずかに浮く程度に挙上してもらい、圧痛減弱なら腹腔内臓器の疼痛を示唆
- 痛みのOPQRST
- Onset：発症様式
- Provocation/palliative facter：憎悪/寛解因子
- Quality：症状
- Region/Radiation/Related symptoms：部位/放散/関連症状
- Severity：強さ
- Temporai characteristics：経時的変化（日内変動をふくむ）
